Варикоцеле

Варикоцеле – одно их самых трудных и неоднозначных заболеваний у мужчин, тактика ведения которого до настоящего времени до сих пор не определена. Нет ответа на вопросы, что является показанием к операции, нужно ли оперировать больного или его следует лечить консервативно, где находится та грань, когда консервативное лечение следует заканчивать и лечить оперативно, а если оперировать, то какую методику предпочесть. Еще тяжелее приходится родителям, когда им необходимо сделать выбор между разными вариантами лечения варикоцеле, учитывая, что от нескольких авторитетных врачей они могут получить весьма разные, а порой, и диаметрально противоположные мнения. Попробуем, насколько возможно, разобраться в этой проблеме.
Итак, начнем, пожалуй, с определения варикоцеле. Это варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения и семенного канатика, расположенных в мошонке. Чаще всего это левосторонний процесс, и первые признаки заболевания регистрируются в подростковом возрасте, в периоде полового созревания мальчика, т.е. с 12-15лет. Как правило, у подавляющего большинства подростков варикоцеле не вызывает жалоб и поэтому чаще всего впервые выявляется на профилактических медицинских осмотрах в школе и является неожиданностью как для ребенка, так и для родителей. Только в редких и запущенных случаях варикоцеле может проявляться чувством жжения, тяжести в левой половине мошонки, тянущей болью, возникающие при физической нагрузке. Иногда парень может самостоятельно заподозрить неблагополучие в мошонке по увеличению ее левой половины или ощущения дополнительного образования в виде клубка «дождевых червей» над левым яичком.
Для того чтобы лучше представить себе варикоцеле, вспомните бабушек или женщин с «варикозом» на ногах, так вот подобные же изменения происходят и в мошонке.
Прежде, чем начать разговор о многообразных причинах, вызывающих варикоцеле, следует разобраться с анатомией вен яичек и семенного канатика у здорового мужчины. В норме большая часть крови от яичек оттекает по яичковым венам, предварительно собравшись в гроздевидное венозное сплетение; такое название оно получило из-за внешнего сходства с виноградной гроздью. Вены сплетения окружают яичковую артерию, несущую артериальную кровь, богатую питательными веществами, кислородом, витаминами, а главное высокой температуры, к яичку, и создают так называемый противоточный механизм охлаждения. Суть работы его достаточно проста. Представьте себе, что труба, несущая очень горячую воду, оплетена мелкими трубочками с холодной водой, которая течет в противоположном направлении. В этом случае энергия притекающей воды будет тратиться на нагрев холодной, и к потребителю вода дойдет уже не такой горячей. А теперь вернемся к варикоцеле и проведем аналогию: трубы – это артерии и вены, по которым течет кровь, и мы с вами получили схему и принцип кровоснабжения яичка. Однако пока непонятен смысл данного механизма. Давайте вспомним, что для нормального функционирования яичек требуется более низкая температура среды. Для достижения этого природа вынесла яички наружу, вне тела, и поместила их в мошонку. И этого ей оказалось мало, и был придуман механизм противотока, т.е. дополнительного снижения температуры внутри мошонки для лучшего течения процесса сперматогенеза и возможности в дальнейшем мальчику стать отцом (к вопросу о температуре в мошонке и влиянии ее на выработку сперматозоидов мы с вами подойдем чуть ниже). Мелкие вены гроздевидного сплетения, сливаясь между собой, образуют яичковые вены. Вена от правого яичка впадает непосредственно в нижнюю полую вену, которая представляет собой очень широкий центральный сосуд. А вот вена от левого яичка, пройдя долгий путь по задней стенке живота, соединяется не с полой веной, а с более узкой левой почечной веной. Такое достаточно сложное устройство кровоснабжения левого яичка, является одним из предрасполагающих факторов в развитии именно левостороннего варикозного процесса.
Итак, мы с вами подошли к выяснению причин варикоцеле. Почвой для развития варикоцеле, как мы уже поняли, является сложное устройство венозного оттока крови от левого яичка. Но для запуска механизма заболевания требуются дополнительные условия – причины, и провоцирующие факторы, которые ускоряют момент появления варикоцеле.
Причин развития варикоцеле достаточно много, остановимся на основных.
Наиболее часто встречающаяся причина варикоцеле - это врожденная слабость венозной стенки, вызванная нарушением строения ее опорной части – соединительной ткани, что является проявлением общесистемного заболевания, называемого научно – «синдром мезенхимальной дисплазии». При этом состоянии стеночка вены тонкая, слабая и очень легко растяжимая. Представьте себе воздушный шарик – это измененная вена, и автомобильную камеру – это нормальная вена, что легче растянуть? Нарушение закладки соединительной ткани происходит в начальные недели внутриутробного развития плода и затрагивает, таким образом, весь организм в целом. Проявления данного синдрома могут быть самые разнообразные. Со стороны сердечнососудистой системы это может быть наличие дополнительной хорды в желудочке, наличие мелких дефектов в межпредсердной, межжелудочковой перегородке, колебания артериального давления и др.

Со стороны костно-мышечной системы – повышенная подвижность шейных позвонков, нарушения осанки, слабость связочного аппарата позвоночного столба, плоскостопие, разболтанность суставов и прочее. Часто дети с подобным синдромом наблюдаются у окулистов с близорукостью, пульмонологов с бронхиальной астмой, и у андрологов с варикоцеле. Вот какие разнообразные проявления может иметь данный синдром, а варикоцеле - быть всего лишь его частным случаем.
Еще одним проявлением мезенхимальной дисплазии, вызывающим варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичка, является недостаточность клапанов вен. Клапаны есть только у вен. Служат они, своего рода, предохранительным механизмом, позволяющим крови течь в одном единственном направлении снизу-вверх к сердцу, против градиента гравитации, иными словами, против силы тяжести. Это очень сложный процесс, т.к. в отличие от артерий, где кровь двигается сердцем, путем создания высокого давления сокращением своих желудочков, в венах давление практически нулевое и кровь продвигается вперед («в смысле вверх») сокращением мышц тела, участием минимально выраженной мышечной стенки самих вен, а помогают этому процессу, и делают его возможным, клапанный аппарат вен. При недостаточности данного механизма происходит обратный ток крови, ретроградный сброс, приводящий к застою крови вене и ее варикозному расширению.
Следующей причиной может быть заболевание левой почечной вены, в которую, как мы уже знаем, впадает вена, несущая кровь от левого яичка. В левую почечную вену, помимо яичковой вены, впадает еще несколько вен от соседних органов и тканей, что само по себе может создавать условия для переполнения ее кровью и как следствие – сброса крови по яичковой вене, что ведет так же к ее расширению в зоне гроздевидного сплетения в мошонке. При сужении почечной вены (стеноз) происходит повышение кровяного давления в ней и сброс вниз по яичковой вене, то же самое может наблюдаться при сдавлении ее рядом расположенными сосудами – так называемый «аорто-мезентериальный пинцет». Но какой бы ни была причина развития варикоцеле, проявляется оно одинаково во всех случаях: расширением вен в мошонке.
Итак, причины варикоцеле мы с вами разобрали, но я уже слышу вопрос – «Если причины врожденные и имеются у мальчишки с самого раннего возраста, то, почему варикоцеле не выявлялось раньше, а обнаружилось только в подростковом периоде? Это значит, что моего ребенка никто из врачей до этого момента не смотрел, и я буду жаловаться!». Жаловаться никуда не надо! У мальчика до периода полового созревания половая система находится в «спящем, нерабочем состоянии» и для ее жизнеобеспечения требуется минимальное количество крови, которое приносится артериями, и вены гроздевидного сплетения без особого труда отводят данный объем крови от яичек вверх. Однако при старте полового созревания происходит многократное увеличение объема притекающей крови к органам мошонки с целью обеспечить нужным количеством питательных веществ, строительного материала, витаминов, кислорода, усиленно развивающиеся ткани яичек, полового члена и др. А мы знаем с вами основные законы физики: «сколько прибыло, столько и должно убыть» - при увеличении объема притекающей крови по артериям, увеличивается и объем оттекающей крови по венам, а при наличии проблем – они с легкостью дают о себе знать, т.е. происходит застой крови в венах, обратный сброс, и как следствие, варикоцеле. Таким не хитрым способом мы с вами определили один из основных провоцирующих факторов в развитии варикоцеле – пубертат. Дополнительным фактором, ускоряющим развитие варикоцеле, являются ранние занятия тяжелой атлетикой, бодибилдингом и прочее, связанное с поднятием излишних тяжестей. При этом происходит резкое увеличение давления внутри живота, и сдавление яичковой вены, которая там находится, происходит застой крови и… варикоцеле.
«Уф-ф-ф (смахиваю пот со лба)! С причинами и провокаторами варикоцеле вроде бы разобрались. Настало время выяснить: что же такого происходит внутри мошонки при варикоцеле, что может привести к проблемам с зачатием ребенка?»
При варикоцеле, когда происходит нарушение оттока крови по венам, организмом рефлекторно включается универсальный компенсаторный механизм, призванный уменьшить или ликвидировать вызывающее его состояние, – называется артериальный спазм (сужение артериальных сосудов). Организм, таким образом, уменьшает застой крови в венах путем снижения объема притекающей крови по артериям. «Работает основной закон физики: сколько прибыло, столько и убыло!» Однако данный механизм достигает необходимого эффекта только при кратковременных нарушениях венозного кровообращения, что происходит у здорового человека при значительных физических нагрузках. При варикоцеле же, нарушение кровотока имеет постоянный, длительный характер и артериальный спазм вместо помощи, приводит к обеднению артериального кровоснабжения в ткани яичек. Яички находятся в состоянии длительного кислородного голодания, дефицита питательных веществ (белков, жиров и углеводов), витаминов, микроэлементов, жизненно необходимых им для роста и развития. В первую очередь начинаю страдать клетки сперматогенного эпителия, т.е. клетки из которых «образуются» в дальнейшем сперматозоиды, т.к. именно эти структуры яичка обладают самой высокой скоростью деления (размножения), требующие большого количества строительного материала (белки, жиры), энергии (углеводы, кислород) и, регулирующих процесс веществ, – витаминов и микроэлементов. Клетки «вырабатывающие» сперматозоиды начинают медленно развиваться, делиться и в конечном итоге – погибают! При запущенном варикозном процессе в мошонке общее количество сперматогенного эпителия обоих яичек прогрессивно падает, что приводит в дальнейшем к дефициту сперматозоидов в семенной жидкости или ухудшению их подвижности и невозможности оплодотворения яйцеклетки в организме женщины, что и называется мужское бесплодие. Это основной внутренний патологический процесс, протекающий при варикоцеле и вызывающий проблемы с продолжением рода у мужчины. Однако он не единственный.
То время, которое мы потратили на разъяснение специфики кровоснабжения яичка и механизма противотока, прошло не зря, так как эта информация будет нам необходима прямо сейчас для понимания следующего патологического процесса, который носит название – «эффект термоса». Давайте немного освежим память, вспомнив, что артерия, кровоснабжающая яичко, несет горячую артериальную кровь и густо оплетена мелкой венозной сетью для снижения температуры притекающей крови. Но при варикоцеле суть механизма теряется, т.к. венозная сеть варикозно расширена, и содержит большой объем застойной крови, которая нарушает теплообмен и создает очаг высокой температуры вокруг яичка. Вследствие этого, температура ткани яичка значительно повышается и яички начинают «париться», что приводит к нарушению сперматогенеза (процесса образования сперматозоидов) и в семенной жидкости появляются неподвижные или мертвые семенные клетки.

Таким образом, основной орган репродукции получает по артерии не охлажденную, а горячую кровь, и дополнительно находится внутри сети «дышащих жаром» варикозно расширенных вен, создающих эффект термоса, что приводит к ухудшению качества сперматозоидов семенной жидкости и снижению вероятности оплодотворения женщины.
Еще одним фактором, снижающим фертильность мужчины при варикоцеле является иммунитет, а вернее сказать продукт работы иммунных клеток – антиспермальные антитела. Это специфические белки, которые образуются в ответ на патологические процессы в яичке, в том числе и при варикоцеле, которые губительно действуют на сперматозоиды и их предшественников (сперматогонии). Результатом их работы является быстрая потеря подвижности сперматозоидами или значительное уменьшение времени их жизни. Это основной механизм развития иммунной формы бесплодия. Так уж исторически сложилось, что ткань яичка является чужеродной тканью для своего же собственного организма! И поэтому для предотвращения контакта клеток яичек с иммунной системой природа создала непроницаемую защиту – гематотестикулярный барьер, т.е. очень тонкую, но абсолютно непроницаемую границу между кровью (и организмом в целом) и яичком. Такой барьер становится особенно актуальным в периоде половой зрелости, когда происходит активная продукция сперматозоидов, за счет высокой скорости деления клеток-предшественников-сперматозоидов. Клетки яичек делятся со скоростью деления клеток раковых опухолей, поэтому для того, что бы организм не воспринял данный процесс как начало рака - и нужен гематотестикулярный барьер. Как мы уже выяснили, барьер очень, очень тонкий и при различных заболеваниях яичек, а так же травмах, он начинает разрушаться и становится похож на сито, через отверстия которого в яичко проникают иммунные клетки. Запускается аутоиммунный процесс - процесс выработки иммунных веществ организмом на свои же органы.
Немаловажный вклад в "черное дело" репродуктивных нарушений при варикоцеле вносит и предстательная железа, т.к. нередко при варикоцеле возникает застой крови в венах предстательной железы, приводящий к возникновению хронического воспалительного процесса – простатита. Но это немного не тот инфекционный простатит, который мы, андрологи, достаточно часто выявляем у взрослых мужчин, а конгестивный (застойный) простатит связанный именно с нарушением кровотока в венах. При воспалительном процессе в предстательной железе происходит ухудшение качества вырабатывающегося ей сока, который является одним из компонентов жидкой части спермы и питательным субстратом для сперматозоидов. Еще и поэтому происходит ухудшение качества спермы.
Та-а-а-а-к! Хочу поблагодарить Вас за ваше внимание и усердие. Вы заслужили небольшой перерыв. Но сильно не отвлекайтесь у нас еще очень много важного и интересного впереди. До встречи!
…Отдохнули? Продолжим.
Теперь у нас не остается сомнений в важности и необходимости тщательного обследования молодого человека с наличием варикозного расширения вен яичка. Ведь как нет в мире двух абсолютно одинаковых людей, так и варикоцеле у одного человека не похоже на варикоцеле у другого. И нет единого для всех метода лечения, как это было до сих пор, оперативного. С целью оценки состояния репродуктивной системы в целом и определения дальнейшей специфики лечения, помимо общего осмотра необходимо провести УЗИ мошонки, УЗИ предстательной железы, исследование гормонального фона, уровень антиспермальных антител крови и главный метод обследования - спермограмму.
Целью проведения УЗИ мошонки является не только подтверждение наличия данного заболевания у конкретного человека – в большинстве случаев это не подвергается сомнению и видно визуально, но и выяснение более мелких деталей таких как: диаметр вен, их распространенность по отношению к яичку, выраженность застоя крови в венах, наличие патологического кровотока в них (венозный рефлюкс), а также состояния яичковой ткани. Важным моментом является еще и то, что по ультразвуковой картине проводится контроль выраженности варикозного процесса у данного пациента в динамике. Дополнительно при проведении данного исследования осматриваются остальные органы мошонки – придатки яичек, семенные канатики, и определяется – все ли благополучно? Но сразу я хотел бы предостеречь слишком активных пациентов от поспешных самостоятельных действий – УльтраЗвуковое Исследование органов мошонки метод весьма специфичный и сложный, поэтому должен проводиться в специализированных клиниках с высококлассными и опытными специалистами с современным оборудованием, оснащенным функцией осмотра сосудов – доплером! Ведь важен не сам факт проведения УЗИ, а та специфическая информация, которую фиксирует врач-функционалист.
УЗИ предстательной железы необходимо проводить всем юношам и мужчинам с варикоцеле для исключения сопутствующего варикозного расширения вен перипростатического сплетения. С целью скрининга данный вид исследования проводится через живот, как при УЗИ органов брюшной полости и называется трансабдоминальным методом, обязательным условиях является наполненность мочевого пузыря. При наличии расширенных вен или при подозрении на варикозный процесс, а также, если есть жалобы со стороны предстательной железы, исследование проводится через прямую кишку – трансректально. При этом в задний проход вводится тонкий датчик, напоминающий стержень. Это немного неприятный, но терпимый вид исследования, который позволяет досконально осмотреть предстательную железу и ее вены с близкого расстояния, а не из далека, как при трансабдоминальном виде исследования.
Исследование гормонального фона – это определение уровня гормонов половой системы в крови. Кровь для анализа берется из вены локтевого сгиба, утром, натощак. Исследуются фолликулостимулирующий гормон, или ФСГ (регулирует скорость образования сперматозоидов), лютеинизирующий гормон, или ЛГ (влияет на выработку специальными клетками яичек основного мужского полового гормона – тестостерона) и, собственно сам тестостерон. Определение уровня половых гормонов необходимо для уточнения степени возможных репродуктивных нарушений, а также косвенной оценки состояния сперматогенного эпителий у подростков, не имеющих возможность исследования спермы по юридическим показаниям (до 15лет) или по собственным моральным причинам. Объем необходимого обследования, какие гомоны, в каком количестве должны быть исследованы, определяет лечащий врач – андролог индивидуально для каждого пациента.
Помимо определения уровня гормонов, исследуется и концентрация антиспермальных антител.
Основным методом позволяющим оценить репродуктивную функцию конкретного пациента является спермограмма. Это тот метод, который дает нам полную информацию о качестве спермы и возможности наступления беременности в будущем. По результатам спермограммы, количественным и качественным, врач индивидуально для каждого пациента определяет дальнейшую тактику ведения: необходимо ли оперативное лечение или есть возможность консервативного ведения этого заболевания. Спермограмма является абсолютно необходимым видом обследования половой системы мужчины после оперативного лечения варикоцеле, т.к. без ее наличия все лечебные действия по отношению к данной патологии, имеющей высокую степень репродуктивного риска, не имеют ни малейшего смысла. Объясню почему. Вспомните, когда впервые вам или вашему ребенку выставили диагноз варикоцеле, что вы в первую очередь услышали? «Это заболевание может привести к бесплодию!». А дальше? Вас прооперировали и что? Где подтверждение возможности иметь детей в будущем, или поживем-увидим? Чаще всего, в нашей практике, мы сталкиваемся именно с подобной позицией, как в последнем примере, когда пациент остается в неведении о своем репродуктивном статусе и по истечению нескольких лет на практике убеждается в утверждении о негативном влиянии варикоцеле на сперматогенез. Неужели вы хотите в действительности играть в «Русскую рулетку»?
На современном этапе медицинских знаний становится совершенно ясно, что относиться к варикоцеле, как заболеванию, имеющему лишь косметический дефект в мошонке в виде расширенных вен, совершенно не правильно. Это в первую очередь заболевание, рискованное по возникновению бесплодия со всеми вытекающими из этого состояния проблемами в семейной жизни, социальном положении и самореализации мужчины, как отца. Может возникнуть очень серьезная и глубокая психологическая травма. Задумайтесь об этом!
- «Доктор, мы прошли обследование, что нам делать дальше, как быть?»
После того как получены все необходимые результаты обследования андролог нашего центра предложит вам наиболее подходящий для вашего состояния вариант лечения. На сегодняшний день существует два основных варианта лечения пациента с варикоцеле: оперативный и консервативный. Выбор определяется состоянием репродуктивной системы в целом и частично желанием пациента.
При назначении консервативного лечения пациенту в рамках немедикаментозной терапии рекомендуется ограничивать физические нагрузки, особенно те, которые сопровождаются поднятием тяжелых предметов (вспомните факторы ускоряющие появление варикоцеле), обязательное ношение плавок или эластичных трусов («боксеров»), контрастный душ на мошонку. Выполнение этих рекомендаций позволит снизить риск по прогрессированию варикоцеле. Важным моментом в медикаментозной терапии является назначение препаратов флеботонического ряда. Они усиливают тонус вен, уменьшают их просвет, снижают застой крови в гроздевидном сплетении, и тем самым, улучшается артериальное питание ткани яичек. Так как при нарушении кровоснабжения в любой ткани, в том числе и яичек, возникает кислородное голодание с последующим образованием большого количества свободных радикалов и запуска процесса перекисного окисления липидов в обязательном порядке назначаются препараты с антиоксидантным действием: витамины А, Е, С, микроэлементы селен и цинк. Широко используются средства, улучшающие тканевой кровоток, обменные процессы в ткани яичек, называемые метаболиты.
Цели, преследуемые назначением консервативного варианта ведения варикоцеле, различны при разной степени нарушения венозного кровотока в системе гроздевидного сплетения яичка. При начальной степени развития варикозного процесса и незначительных гемодинамических нарушениях назначение подобного курса терапии может привести к нормализации состояния и даже к излечению! Это значит, что если варикоцеле выявлено на раннем этапе развития заболевания и вовремя назначено лечение, то вероятность выздоровления достаточно высока. Это возможно вследствие того, что вены еще не успели деформироваться, «растянуться» под действием давления крови (вспомните разговор о воздушном шарике, что если шарик надуть совсем чуть-чуть, а затем сразу выпустить воздух, то шарик останется таким каким и прежде, а если его надуть сильно, то после того как его сдуешь, свою первоначальную форму он уже не примет!). Если же выраженность варикоцеле достаточно высока и длительность существования этого состояния тоже, то уменьшить диаметр вен до нормальных величин, так как, если бы этого заболевания не было – не возможно! Однако целью лечения в этом случае будет нормализация гемодинамических показателей в системе яичковой вены (т.е. нормализации кровотока в расширенных венах), и, что самое важное, улучшение тканевого артериального кровотока и, как следствие, устранение кислородного и энергетического голодания клеток сперматогенного эпителия, и повышения их жизнеспособности со снижением риска их гибели. Конечно, не следует понимать, что проведение единичного курса такого лечения навсегда улучшит состояние и решит все проблемы. Для предотвращения риска репродуктивных нарушений необходимо проводить плановые регулярные курсы подобной терапии с контролем показателей основных функций половой системы.
- Значит, если мы будем пить таблетки, то операция нам уже не грозит?
К нашему великому сожалению, это не совсем так! При проведении курсов лечения необходимость в оперативном лечении значительно снижается, однако вероятность таковая остается! Получая лечение, можно достаточно долго держать ситуацию под медикаментозным контролем, но при возникновении показаний (т.е. состояний при которых необходима только операция) нужно обязательно проводить плановое хирургическое вмешательство, т.е. перевязку внутренней семенной вены. На современном этапе у андрологов и детских хирургов до сих пор существуют немного разные взгляды на показания к оперативному лечению, однако ситуация с каждым днем меняется в лучшую сторону. По рекомендациям некоторой, уже уменьшающейся, части детских хирургов само наличие варикоцеле у подростка является показанием к оперативному лечению, т.о. выставленный на медицинском осмотре диагноз ВАРИКОЦЕЛЕ равняется ОПЕРАЦИЯ! Другим показанием к операции является вторая степень расширения вен левого яичка, когда вены расширены настолько, что при визуальном осмотре видны глазом; при ощупывании мошонки определяется их опущение до середины или нижнего полюса левого яичка. Данные показания основываются на внешнем проявлении варикоцеле – варикозном расширении вен, причем вообще не учитывается наличие и степень нарушения функции репродуктивной системы, как основного фактора мужского бесплодия. Ведь оперативное лечение варикоцеле – это не косметическая операция по удалению просто расширенных вен, это операция по изменению кровоснабжения яичка, вернее, его кровоотведения, причем происходит формирование абсолютно новой системы венозного оттока со всеми вытекающими из этого процесса осложнениями и опасностями (об этом мы поговорим чуть ниже). Поэтому проведение хирургической коррекции варикоцеле «вслепую», без информации о состоянии репродуктивной системы, без предварительной предоперационной подготовки и ранней послеоперационной реабилитации могут многократно увеличивать риск нарушения плодовитости.
Что же происходит внутри мошонки и в ткани яичек после проведения оперативного лечения варикоцеле?
Для начала определимся, в чем состоит суть оперативного лечения варикоцеле, причем в независимости от типа проводимого вмешательства (полостное или эндоскопическое).
Основной целью операции является наложения полного препятствия для оттока крови по семенной вене, с дельнейшим их запустеванием и параллельным запуском кровотока по альтернативным (дополнительным) путям. Проще говоря, внутри живота, там где венозное сплетение яичка представляет собой уже единственную вену, проводится ее перевязка с последующим пересечением. Стало быть, кровь по этой вене уже течь не может, а так как кровоснабжение процесс постоянный, кровь ищет другие пути и активизирует дополнительные («на случай непредвиденных ситуаций») венозные сосуды, которые до этого момента были в неактивном состоянии. Для полноценного функционирования новых вен и обеспечения должного оттока требуется от 3-х до 6-ти месяцев.
А теперь узнаем, что происходит с тканью яичек при хирургическом вмешательстве.
Вспомним, при варикоцеле в ткани яичек происходит процесс кислородного, энергетического и питательного голодания, связанный с нарушением оттока крови по венам и рефлекторному снижению организмом артериального притока крови к половым органам. На фоне этих нарушений, во время операции проводится одномоментная перевязка расширенных вен, что приводит к резкому, неожиданному для яичек обеднению кровотока, что сопровождается прекращением поступления питания к постоянно делящимся клеткам сперматогенного эпителия. Что приводит к их повышенной гибели и отторжению в просвет семенного канальца. А это и есть тот основной механизм нарушения выработки сперматозоидов, что приводит к бесплодию. Эти нарушения достаточно кратковременны, но могут иметь продолжение в течении последующего послеоперационного периода, в тот момент когда происходит перестройка системы кровоотведения, с еще более глубокими трофическими и репродуктивным нарушениями. Поэтому оперативное лечение должно проводится по показаниям и с проведением обязательной предоперационной подготовки, цель которой - улучшить кровоснабжение, питание ткани яичек, с уменьшением риска развитий патологических состояния, связанных с интраоперационным стрессом яичек. И обязательной послеоперационной реабилитацией, преследующей цель поддержания яичек в сложном и трудном периоде перестройки кровоснабжения, когда им очень нужна наша помощь.
Теперь, когда мы уже практически все знаем, давайте выясним – какие же показания, с андрологической точки зрения, существуют для проведения хирургического лечения варикоцеле.
По рекомендациям общероссийской ассоциации детских урологов-андрологов, Профессиональной Ассоциации андрологов РФ, Комитета Мужского Бесплодия Американской Ассоциации Урологов (Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, Inc.® - AUA) и Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины (Committee of the American Society for Reproductive Medicine - ASRM) варикоцеле полежит оперативному лечению если:
1. Сопровождается выраженным болевым синдромом на стороне варикозного процесса. Это означает, что варикоцеле так сильно нарушает тканевой кровоток, что сигнализируется организмом тревогой в виде боли.
2. Приводит к уменьшению яичка в объеме, потере его тонуса, что называется гипотрофией и является признаком его страдания.
3. Если при спермиологическом обследовании имеются качественные или количественные нарушения параметров эякулята. Т.е. определяются нарушения в подвижности сперматозоидов или их количестве.
Это абсолютные показания к проведению оперативного лечения варикоцеле, которые разработаны для достаточно взрослых молодых людей и взрослых мужчин. Однако в своей повседневной практике мы часто сталкиваемся с различными трудностями, связанными с забором анализа эякулята (спермы), вследствие достаточно молодого возраста и отсутствия мастурбаторного анамнеза, или нежелания подростком проведения столь личного анализа. При этом у нас нет информации о качестве спермы и наличии нарушений, которые могут в дальнейшем привести к бесплодию. Часто абсолютных показаний нет, но подросток и родители настаивают на оперативном лечении, так как им легче решить эту проблему кардинально раз и навсегда. Поэтому существуют еще и относительные показания.
1. Когда регистрируются патологические изменения при проведении дополнительных методов обследования: УЗИ мошонки, УЗИ перипростатических вен, гормональном фоне. Подобные изменения оцениваются лечащим врачом и обсуждаются совместно с пациентом.
2. Если юноша, имеющий варикоцеле, призывается в армию или поступает на обучение в военные учебные заведения. В данном случае молодой человек будет подвержен достаточно сильным физическим нагрузкам, которые однозначно спровоцируют прогрессирование варикоцеле с многократным повышением риска по репродуктивным нарушениям. Поэтому всех призывников обязывают в стационарных условиях провести хирургическое устранение данного недуга.
3. Если у юноши или у его родителей нет желания продолжать консервативное лечение или имеется собственное мнение о тактике ведения варикоцеле и настойчивая необходимость в проведении оперативного лечения.
Однако при планировании оперативного лечения варикоцеле, вне зависимости от вида показаний (абсолютные или относительные) - трехэтапная тактика: ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, ОПЕРАЦИЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ должна быть обязательно!


Список материалов, использованных при написании данной статьи.
1. О.В. Староверов. У Вас родился мальчик. – М., 2007; стр. 37-43.
2. В.Е. Мирский, С.В. Рищук. Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты). – СПб. 2008; 90-96.
3. О.Л. Тиктинский. Руководство по Андрологии. – Л., 1990; стр. 193-198.
4. Н.А. Лопаткин. Клинические рекомендации. Урология. – М., 2007; стр. 42-56.
5. А.А. Капто, И.В. Виноградов, Е.С. Дендеберов, Г.М. Амирханян. Руководство по клинической андрологии. – М., 2008, стр.63-117.
6. П.А. Щеплев. Клинические рекомендации по андрологии. – М., 2007г.
7. А.Ю. Цуканов. Регионарная венозная гемодинамика в отдаленном периоде после хирургического лечения варикоцеле.//Материалы VIII Межрегиональной Научно-практической Конференции Урологов Сибири. – Омск, 2009; 37-38.
8. З.М. Бондар, С.Н. Страхов, Н.Б. Косырева. Сравнительная оценка нарушений синтеза половых гормонов и степени варикоцеле у детей и подростков.// Материалы VIII Межрегиональной Научно-практической Конференции Урологов Сибири. – Омск, 2009; 97-98.
9. Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, и соавт. Морфофункциональное состояние левой яичковой вены при варикоцеле в детском возрасте. //Материалы I Съезда Детских Урологов-Андрологов России. – М., 2008; 52-53.
10. О.В. Кораблинов, Р.Р. Марданов и соавт. Значение нарушений органной гемодинамикив в выборе тактики хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков.// Материалы I Съезда Детских Урологов-Андрологов России. – М., 2008; 53-54.
11. Ю.А. Кравцов, З.А. Сичинава, соавт. Роль «гормонального прессинга» в этиологии варикоцеле.// Материалы I Съезда Детских Урологов-Андрологов России. – М., 2008; 54.
12. Ю.А. Кравцов, З.А. Сичинава, соавт. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при хирургической коррекции варикоцеле у детей и подростков в амбулаторных условиях.// Материалы I Съезда Детских Урологов-Андрологов России. – М., 2008; 54-55.
13. Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов, соавт. Дифференцированный выбор тактики ведения мальчиков с синдромом варикоцеле.// Материалы I Съезда Детских Урологов-Андрологов России. – М., 2008; 55-57.
14. В.Т. Кондаков, М.И. Пыков. Варикоцеле. - М. Видар-М. 2000
15. В.М Делягин, А.Ю. Никаноров и соавт. Диагностика состояний органов мошонки. – М., 1999; 18-24.
16. Д.И. Тарусин. Ранняя диагностика и дифференцированная тактика лечения идиопатического левостороннего варикоцеле у детей и подростков.//дисс. Канд. Мед. Наук. – М., 2000.
17. Д.И. Тарусин, А.Р. Зубарев и соавт. Варикоцеле у детей и подростков – клинико-эхографические параллели.
18. В.В. Евдокимов, Ерасова В.И., соавт. Варикоцеле постпубертатного периода – предпосылка мужского бесплодия.// Тезисы научных трудов 1-го конгресса профессиональной ассоциации андрологов России. – Кисловодск-Домбай, 2001; 89.
19. В.В. Евдокимов, Ерасова В.И., соавт. Медико-социальные аспекты варикоцеле у подростков.// Тезисы научных трудов 1-го конгресса профессиональной ассоциации андрологов России. – Кисловодск-Домбай, 2001; 89-90.
20. В.Ф. Доронин, С.В. Минаев, Н.Н. Павлюк. Дифференцированный подход в лечении варикоцеле у детей.
21. А.П. Ерохин. К вопросу о причинах бесплодия у больных с варикоцеле.
22. В.А. Ковалев, С.В. Королева. Влияние варикоцеле на сперматогенез.
23. И.В. Поддубный, А.Ф. Дронов и соавт. Лапараскопические операции при варикоцеле у детей.
24. А.Г. Пугачев. Дискуссионные вопросы о варикоцеле и его лечении.
25. Androsha.ru – сетевой портал Научно-практического центра детской андрологии. Заведующий центром проф. Тарусин Д.И.