Поражение нервной системы у новорожденных
К огромному сожалению все дети, попавшие в отделение реанимации новорожденных в той или иной степени имеют риск отдалённых неврологических осложений. Давайте вкратце разберёмся в том, что может грозить новорожденному ребёнку.
Роды представляют собой значительный стресс для ребёнка и его/её нервной системы. А если роды оказываются не простыми (тяжёлый токсикоз у матери, слабость родовой деятельности, отслойка плаценты), риск осложнений существенно возрастает. Основной опасностью для новорожденного становится развитие гипоксии и асфиксии.
Кислородное голодание мозга приводит к отёку и набуханию нервных клеток в головном мозге, что можно выявить при ультразвуковом обследовании головного мозга (это называется нейросонография - НСГ) в виде диффузного или локального (как правило вокруг так называемых желудочков головного мозга - цистернок, в которых находится спинномозговая жидкость) повышения "плотности" мозгового вещества. В дальнейшем это набухание может разрешиться, однако иногда часть нервных клеток может погибнуть. В веществе мозга образуются кисты, этот процесс называется лейкомаляция. Наиболее часто встречается преивентрикулярная лейкомаляция (когда кисты расположены вокруг желудочков мозга). Это грозит развитием в дальнейшем церебрального паралича у ребёнка (особенно опасно возникновение кист в затылочной области).
При тяжёлой гипоксии или асфиксии, особенно у недоношенных новорожденных, существует риск возникновения внутрижелудочковых (иногда их называют перивентрикулярные) кровоизлияний (ВЖК или ПВК), что связанно с особенностями кровообращения у таких детей. Кровоизлияния подразделяют на 4 степени. Кровоизлияние первой степени ограничивается только стенкой желедочков и кровь не проникает в саму полость желудочков (в отличие от второй степени). При третьей степени кровоизлияния нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости внутри мозга, что приводит к её накоплению в желудочках и развитию водянки мозга или гидроцефалии. Кровоизлияние четвёртой степени характеризуется проникновением крови в саму мозговую ткань. Иногда встречаются изолированные кровоизлияния в вещество головного мозга, не имеющие отношения к его желудочкам.
Опасности ПВК следующие:
- излившаяся в полости желудочков кровь может нарушить нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости, что ухудшает состояние головного мозга и может привести к развития гидроцефалии.
- при возникновении кровоизлияния нарушается есиественный барьер между кровью и мозгом, в результате значительно повышается риск развития инфекционных осложнений, таких как менингит - воспаление мозговых оболочек.
- кровоизлияние значительно изменяет свёртывающую систему крови, что чревато дальнейшим прогрессированием ПВК и развитием кровоточивости из других мест.
- наличие кровоизлияние указывет на то, что мозг ребёнка испытал значительный стресс и кислородное голодание.
- кровоизлияние в вещество мозга (ПВК 4 степени или изолированные кровоизлияния в мозг) приводит к поражению самих нервных клеток и значительно осложняет прогноз для ребёнка.
У доношенных новорожденных кислородное голодание может привести к развитию диффузного отёка мозга. Это состояние характеризуется грубыми неврологическими нарушениями (судороги, кома) и требует быстрого лечения. Однако несмотря на проводимые терапевтические мероприятия иногда помочь ребёнку не удаётся. В таких случаях развивается тоталдьное поражение мозговой ткани, что чревато смертью ребёнка или тяжёлыми отдалёнными неврологическими полседствиями.
Другим основным фактором поражения нервной системы (после кислородного голодания) является инфекция. В силу разных причин (наличие ПВК, слабость иммунитета, особенно у недоношенных новорожденных, "злой" микроорганизм) инфекция может проникнуть в мозг и привести к развитию менингита (воспаление мозговых оболочек) с последующим развитием менингоэнцефалита (с присоединением воспаления мозговой ткани). Это очень тяжёлое состояние, угрожающее жизни ребёнка и часто приводящее к инвалидизации (развитие энцефалопатии).
Чем раньше выявлен менингит, тем успешнее будет терапия. Поэтому при подозрениях на нарастание инфекции ребёнку показано проведение спинномозговой пункции, при которой забирается на исследование небольшая порция спинномозговой жидкости. Следует сказать, что опасность этой процедуры сильно преувеличена, и возможность раннего выявления менингита значительно перекрывает возможные (крайне редкие) осложнения.
Сложность лечения менингитов заключается в том, что многие антибиотики плохо проникают в мозг, что ограничивает круг возможных препаратов и заставляет использовать их максимальные дозировки.
Основными опасностями менингитов являются поражение нервных клеток с развитием энцефалопатии и образование спаек в желудочках головного мозга, что нарушает отток спинномозговой жидкости и приводит к водянке мозга (гидроцефалии).
Инфекционное поражение мозга с развитием энцефалита возможно и при внутриутробной (как правило вирусной) инфекции.
Как было сказано выше, основными причинами развития гидроцефали (водянки мозга) у новорожденных являются внутрижелудочковые кровоизлияния и менингит. В этих случаях нарушается нормальный отток спинномозговой жидкости вследствие закупорки ликворных путей. Поэтому такая гидроцефалия называется окклюзионной (другой формой гидроцефалии является наружная гидроцефалия, встречающаяся, например, при некоторых формах внутриутробной инфекции). При тяжёлой окклюзионной гидроцефалии может потребоваться налаживание постоянного пути оттока спинномозговой жидкости (т.н. шунт). Как правило первым этапом служит наложение наружного шунта (когда жидкость отводится наружу, в какой-либо резервуар), а затем может потребоваться установка внутреннего шунта, когда жидкость будет отводиться по специальной трубочке в кровеносную систему или брюшную полость. Прогноз при этом заболевании зависит от многих факторов и сугубо индивидуален.
Особой темой являются родовые травмы нервной системы, этому будет посвящена отдельная статья.